１．医療安全管理に関する基本的考え方

私たちは、これまで患者の人権を守る医療活動をめざして奮闘してきた。人権を守る医療活動には二つの側面があり、その一つは、無差別平等の医療が保障されるための社会保障充実のたたかいであり、もう一つの側面は、患者一人一人の人権を守る医療実践である。医療事故は、患者の人権を侵害する最も重大な問題である。

医療事故防止のためには、人間はエラーをするものであり、そのエラーが重大な事故に結びつかないよう、多重的な防御システムの確立が必要である。また、医療の安全性にかかわる各種委員会の機能が十分に発揮されることも大切である。さらに、日常発生するインシデントやアクシデント報告を十分に掌握し、それらに対して迅速に対応することも重要である。

医療安全体制を確立し、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の人権を守り、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目標とする。

２．医療安全管理体制の構築

（１）城北病院医療安全管理部門
　病院全体の医療に係わる安全管理を行う部門を設置する。
　医療安全管理部門の構成は以下のとおりとする。

　医師部門：医療安全担当副院長　　　　　　　　
　看護部門：リスクマネージャー（看護師長）
　薬剤部門：薬薬剤科長　　　　　　　　　　　　　　
　事務部門：事務次長
　技術部門：検査科技師長、放射線科技師長、臨床工学士主任、栄養科長、リハビリ科技師長

【医療安全管理部門の業務方針】
　各部門の医療安全確保のための実施状況の評価に基づき、業務改善計画を作成し、実施、評価し記録しておくこと。また、医療安全管理委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数、相談内容、相談後の取り扱いなどを医療安全管理者に集中し記録しておくこと。
医療安全管理に関する院内全体の問題点を把握し、改善点を講じるなど、医療安全管理活動の中枢的な役割担うために、院内の最高責任機関として、城北病院医療安全管理委員会を設置する。運営・管理等については、「医療安全管理委員会規定」に定める。

（２）城北病院医療安全管理対策委員会
　医療安全管理に関する院内全体の問題点を把握し、改善点を講じるなど、医療安全管理活動の中枢的な役割を担うために、院内の最高責任機関として、城北病院医療安全管理対策委員会を設置する。運営・管理等については、「医療安全管理対策委員会規定」に定める。

• 医薬品に関わる安全確保のため、病院の医薬品の安全使用の責任者として、医薬品安全管理責任者を配置する。
• 医療機器に関わる安全確保のため、病院の医療機器の安全使用の責任者として、医療機器安全管理責任者を配置する。
• 各管理者の役割・業務については、「医療安全管理者の業務」、「院内感染管理者の役割」、「医薬品安全管理責任者の業務」、「医療機器安全管理責任者の業務」に定める。

（３）医療安全管理室の設置

　医療の安全性に関する最終責任者は院長である。病院全体の医療安全管理を日々円滑に行うため医療安全管理室を設置し、医療安全性担当の副院長、専従の医療安全管理者、感染管理担当看護師(ICN)を配置する。

（４）リスクマネジメント委員会、安全推進委員会

　医療安全対策を具体的に進めるための実働部隊として、医療安全管理対策委員会の下にリスクマネジメント委員会を設置し医療安全対策にかかわる取り組みの評価を行う。また、各職場の委員から構成される安全推進委員会をリスクマネジメント委員会の下に設置する。管理・運営等については、「リスクマネジメント委員会規定」、「安全推進委員会規定」に定める。

３．医療安全管理のための院内報告制度の確立

　医療安全文化の徹底と、具体的な予防・再発防止のために、アクシデント、インシデント等の情報収集、分析・評価、対策立案を的確に行う体制を確立する。
　具体的な実施方法については、「安全性に関する報告書の取扱い」に定める。

４．医療安全管理のための規定・マニュアル等の整備

（１）医療安全管理のための規定・マニュアル等を整備する。
（２）規定・マニュアル等の作成と見直し
　　①　関係する委員会等が、関係部署共通のものとして整備する。
　　②　関係職員に周知し、必要に応じて見直す。

５．職員に対する安全教育・研修の実施

（１）全職員を対象とした医療安全管理のための研修を計画し、定期的に開催する（年2回以上）。また、必要応じて随時開催する。
（２）研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知・徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
（３）職員は、研修が実施される際には、極力受講するように努めなければならない。
（４）医療安全管理委員会は、研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目）を所定の方法で記録し、その記録は事務局が保管する。

６．事故発生時の対応方法の確立

医療事故が発生した場合の対応については、「医療事故防止ならびに対応基準」「医療事故発生時の対応フロー図」を別途定める。報告用紙も別途定める。

７．患者からの相談への対応

 医療福祉なんでも相談窓口への患者やその家族からの医療に関する相談・苦情等については、医療安全管理者や部門の医療安全担当者が対応する。

８．医療従事者と患者との間の情報共有に関する基本方針

（１）職員は患者との情報共有に努める。
（２）本指針は、院内LAN上の文書管理システムで全職員が閲覧できる。また、病院ホームページに掲載し、一般公開する。指針に対する問い合わせには、医療安全管理室が対応する。

９．医療安全管理対策に関する指針の見直しおよび周知

本指針は必要に応じて改正するとともに、医療安全管理委員会、管理会議等を通じて、全職員に周知する。